Hoofdpunten:

  • Grote verantwoordelijkheid bij verzekeraars neergelegd.
  • Gaandeweg steeds meer invulling van die rol.
  • Zorg inkopen op basis van kwaliteit en prijs.
  • Heeft ook gevolgen voor u als verzekerde.

11. Regierol voor de zorgverzekeraars

De verzekeraars hebben een sleutelrol in het goed functioneren van ons zorgstelsel. Hoe pakken ze dit aan?

Zorgverzekeraars en hun labels

Er zijn in Nederland elf zorgverzekeringsconcerns, met daarbinnen ruim twintig zorgverzekeraars die samen rond de zestig basispolissen aanbieden. De vier grootste concerns zijn Zilveren Kruis, VGZ, CZ en Menzis. Samen hebben die rond de 85 procent van de markt in handen. Alle zorgverzekeraars werken landelijk, maar sommigen hebben wel een groot marktaandeel in een bepaalde regio.

Bijna alle concerns werken met meer dan één merk of label. Wie bijvoorbeeld een zorgverzekering afsluit bij HEMA, doet dit in feite gewoon bij Menzis. Delta Lloyd en Ohra zijn labels van CZ. Wie een polis koopt bij Bewuzt of Zekur, zit eigenlijk bij VGZ. De Friesland, FBTO en Pro Life zijn labels van Zilveren Kruis.

En zo kunnen we nog wel even doorgaan, want in totaal zijn er tientallen van zulke merken. Belangrijker dan de vraag bij welke van de ‘grote vier’ die (meestal) horen, zijn voor u als verzekerde de verschillen tussen al die labels. Sommige bieden alleen maar restitutiepolissen aan, andere ook naturapolissen (hoofdstuk 2). En bij sommige labels kunt u alleen een polis afsluiten via het internet; vaak zijn dit goedkopere polissen die zich specifiek richten op jongeren en/of studenten.

Weer andere labels zijn specifiek op bepaalde doelgroepen gericht. Pro Life (van Zilveren Kruis) heeft als vertrekpunt een christelijke visie op leven. Promovendum (van iPtiQ) richt zich op middelbaar en hoger personeel, hoger opgeleiden, hbo’ers en academici. VvAA (van ONVZ) recht zich op medische zorgprofessionals. Terwijl VGZ voor de zorg (van VGZ) zich weer richt op mensen die werken in ziekenhuizen en zorginstellingen.

Wegwijs worden tussen verschillende zorgpolissen? Een korte samenvatting van alle basispolissen en aanvullende polissen is te vinden op zorgverzekeringskaart.nl.

Middenpartij tussen zorgaanbieders en verzekerde

Bij de komst, in 2006, van de huidige Zorgverzekeringswet zag de overheid een belangrijke rol weggelegd voor de zorgverzekeraars. Die vormen de logische middenpartij tussen de zorgaanbieders (zoals artsen en ziekenhuizen) en de verzekerden. Zij zijn het die namens de verzekerden bij die aanbieders zorg ‘inkopen’. Ze hebben hierbij de verplichting om hun verzekerden continuïteit van zorg te bieden. Als verzekerde moet u dus de zorg kunnen krijgen die u op een gegeven moment nodig hebt, zonder onredelijk lange wachttijden of onredelijk ver te moeten reizen.

Focus op kwaliteit

De verzekeraars kregen de taak om zorg in te kopen op basis van zowel prijs als kwaliteit. In 2006 waren over kwaliteit nog weinig gegevens beschikbaar; inkopen op basis van prijs had dus de overhand. Sindsdien is er al wel wat veranderd, maar nog niet genoeg, vindt Patiëntenfederatie Nederland.

Medisch-wetenschappelijke verenigingen zijn al decennia bezig met opstellen van kwaliteitsrichtlijnen waaraan hun beroepsbeoefenaren minimaal moeten voldoen. Ook zijn er steeds meer kwaliteitskaders voor verschillende soorten zorg gemaakt of in de maak. Gelukkig gebeurt dit inmiddels verplicht in samenspraak met verzekeraars en patiëntenorganisaties. Ook is er steeds meer informatie beschikbaar over kwaliteitsverschillen tussen zorgaanbieders. En dankzij initiatieven als ZorgkaartNederland kunnen verzekeraars bij de inkoop van zorg ook letten op hoe u als ‘gebruiker’ zélf de kwaliteit van de zorg ervaart.

Gaandeweg wordt zo het pad geëffend om bij de zorginkoop te kijken naar de prijs én de kwaliteit. Dit betekent dat zorgverzekeraars niet langer zomaar álle zorg willen inkopen bij álle zorgaanbieders. Maar dat ze alleen nog zaken willen doen met aanbieders die bewezen kwaliteit leveren voor een goede prijs. Verzekerden hebben er dan natuurlijk wel recht op om te weten waarom zorgverzekeraars bij bepaalde zorgaanbieders wel of niet inkopen. Hierover komt gelukkig steeds meer informatie beschikbaar, via de websites van zorgverzekeraars en via hun afdeling zorgbemiddeling of zorgadvies. Patiëntenfederatie Nederland dringt er op aan dat mensen zich goed en op tijd kunnen informeren over welke zorgaanbieders op hun polis zijn gecontracteerd.

Volumenorm

De gevolgen van die veranderingen worden intussen merkbaar. Bij borstkankerzorg bijvoorbeeld hebben de behandelaars zelf gesteld: je moet voldoen aan een aantal kwaliteitscriteria om dit werk te mogen doen; en je moet een minimaal aantal borstkankeroperaties per jaar doen, alleen dan ben je er goed genoeg in. Dit laatste getal heet de volumenorm.

Ook zorgverzekeraars zijn intussen deze volumenorm gaan laten meewegen in de kwaliteitscriteria voor hun zorginkoop (?). Ziekenhuizen die niet aan het minimum aantal operaties voldeden, zijn daarom gaan samenwerken met andere ziekenhuizen. Ook zijn er voor meer aandoening expertisecentra ontstaan waar ervaring en deskundigheid samen komen. Bij maagverkleiningsoperaties heeft de volumenorm ertoe geleid dat enkele ziekenhuizen hiermee gestopt zijn.

Natuurlijk zegt die volumenorm niet alles over de kwaliteit van de geleverde zorg. Die wordt ook bepaald door hoe goed de onderlinge samenwerking is tussen medische professionals die bij een bepaalde behandeling zijn betrokken. Dus ook dit krijgt in contractafspraken steeds meer aandacht, en wordt steeds meer in landelijke kwaliteitsnormen opgenomen.

Ook kijken naar uitkomsten

Een logische volgende stap is dat niet langer alleen maar wordt gekeken naar het proces van medisch handelen. Dus dat niet uitsluitend wordt bekeken of wel alle richtlijnen en protocollen naar de letter worden gevolgd en door de juiste bevoegde professionals worden uitgevoerd. Maar dat óók wordt gekeken naar feitelijke uitkomsten van medisch handelen. Dus naar het daadwerkelijke resultaat van een ingreep of behandeling. Is er wel sprake van voldoende, of volledig, herstel? Als hierover goede informatie komt, kunnen verzekeraars ook hiermee rekening houden bij de zorginkoop.

Wat u hiervan merkt

Als verzekerde merkt u bijvoorbeeld bij geneesmiddelen de regierol van de zorgverzekeraar. Meerdere zorgverzekeraars passen zogenaamd voorkeursbeleid toe. De arts schrijft een medicijn voor op stofnaam. En de zorgverzekeraar bepaalt welk merk u van uw apotheker krijgt. Heeft u een basispolis waarbij uw zorgverzekeraar de zorg contracteert, dan kan het zijn dat u moet bijbetalen als u naar een niet-gecontracteerde aanbieder gaat.

Door bij de zorginkoop meer aandacht te hebben voor kwaliteit, ontstaat er ook steeds meer onderlinge afstemming over hoe de zorg van goede kwaliteit voor iedereen beschikbaar en bereikbaar blijft. Zo ontstaan voor bepaalde aandoeningen of behandelingen steeds vaker expertisecentra. En is er een omslag gaande naar het met elkaar realiseren van betere zorg leveren op de juiste plek.

U kunt hiermee zelf twee kanten op. U kunt voor de basisverzekering een budget- of naturapolis nemen, en op die manier méégaan met het kwaliteitsbeleid van uw zorgverzekeraar. Bij ziekte laat u zich dan door uw verzekeraar ‘leiden’ naar gecontracteerde voorkeurs-zorgaanbieders. Of u kunt kiezen voor een restitutiepolis, en zo zelf maximale keuzevrijheid houden. (Zie hoofdstuk 2 voor meer informatie over varianten van de basispolis.)

Met de pijl rechtsboven gaat u naar de volgende pagina. Of ga direct naar de inhoudsopgave.

Het Nationale Zorgnummer


Heeft u na het lezen van dit e-book nog vragen? Neem dan contact op met het Nationale Zorgnummer. Dit is de advieslijn van Patiëntenfederatie Nederland. U kunt het Nationale Zorgnummer e-mailen via de website of bellen.

Telefoon: 0900 - 23 56 780 (20 cent per gesprek)
van maandag tot en met donderdag van 10.00 - 13.00
of www.nationalezorgnummer.nl


Het Nationale Zorgnummer


Heeft u na het lezen van dit e-book over nog vragen? Neem dan contact op met het Nationale Zorgnummer. Dit is de advieslijn van Patiëntenfederatie Nederland en twee andere patiëntenorganisaties. U kunt het Nationale Zorgnummer bellen of e-mailen via de website.

Telefoon: 0900 - 23 56 780 (20 cent per gesprek) van maandag tot en met vrijdag van 10.00 - 13.00 of www.nationalezorgnummer.nl